산정특례

산정특례란?

산정특례는 치료비 부담이 큰 질환에 대해 본인부담을 크게 낮춰 주는 제도입니다. 등록을 해야 적용되고 저절로 되지 않습니다. 이것을 모르고 지나가시는 분이 있습니다.

치과와 관련해서는 구강암이 대표적입니다. 그 밖에 희귀질환과 중증난치질환 중에 입안 증상을 동반하는 것들이 있습니다.

산정특례는 어디까지 적용되나요?

암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상 등이 대상입니다. 등록하면 정해진 기간 동안 그 질환의 진료에서 본인부담이 크게 낮아집니다.

진단한 의료기관에서 등록을 신청하고 서류가 필요합니다. 기간이 정해져 있어서 끝나면 재등록 여부를 확인해야 합니다.

등록 전에 낸 진료비는 신청 시점에 따라 소급되는 범위가 정해져 있습니다. 진단을 받은 뒤 오래 미루지 않는 것이 좋습니다. 등록한 질환과 관련된 진료에 적용되며 관계없는 진료에는 적용되지 않습니다.

산정특례가 치과와 겹치는 지점

구강암으로 진단되면 등록 대상입니다. 수술과 항암, 방사선 치료가 이어집니다. 암 치료 중의 구강관리는 별개의 진료로 보기 때문에 무엇이 어디에 해당하는지 확인이 필요합니다.

방사선 치료 뒤의 입마름과 충치는 치과에서 오래 관리합니다. 치료 과정에서 생기는 턱뼈 괴사 같은 문제도 따로 봅니다.

희귀질환 중에는 치아 형성 이상이나 잇몸 증상을 동반하는 것이 있습니다. 장기 이식을 받으신 분도 면역억제제 때문에 잇몸이 붓는 일이 있어 치과가 함께 봅니다.

산정특례에서 자주 어긋나는 곳은 어디인가요?

이름이 비슷한 제도가 여럿이라 섞이기 쉽습니다. 성격이 각각 다릅니다.

제도	어떻게 다른가
산정특례	등록한 질환의 급여 진료에서 부담률을 낮춥니다
본인부담상한제	1년 총액 기준으로 나중에 돌려줍니다
의료급여	질환이 아니라 자격에 따른 제도입니다
실손보험	사보험이라 별개로 청구합니다

산정특례는 건강보험 안의 제도이므로 비급여는 그대로 부담합니다. 모든 진료가 싸지는 것이 아니라 등록한 질환과 관련된 진료라는 점을 기억하십시오.

산정특례, 무엇을 확인해야 하나요?

• 진단을 받으면 등록 이야기를 먼저 물어보십시오. 놓치면 그 기간의 혜택이 사라집니다.
• 기간이 끝나는 시점을 적어 두십시오.
• 치과 진료를 받을 때 등록 사실을 알리십시오. 계산이 달라질 수 있습니다.
• 암 치료를 시작하기 전에 치과를 보십시오. 항암과 방사선 치료 중에는 발치가 어려워집니다.
• 영수증을 보관하십시오. 상한제와 세액공제에서 함께 씁니다.
• 비급여는 그대로 부담합니다. 계획을 세울 때 함께 보십시오.
• 정확한 대상과 절차는 공단에서 확인하십시오. 해마다 바뀝니다.

이 설명은 일반적인 안내이며 진단을 대신하지 않습니다. 실제 판단은 구강 검사와 방사선 사진을 거친 뒤에 이루어집니다.