급여와 비급여

정의

건강보험이 적용되는 치료를 급여, 적용되지 않아 전액을 내는 치료를 비급여라고 합니다.

구분의 큰 원칙은 「기능을 되찾는 것」이냐 「보기 좋게 하는 것」이냐입니다. 다만 이것만으로 갈리지 않고, 재료와 방법에 따라 같은 목적이라도 나뉘는 경우가 많습니다.

대체로 급여인 것

• 진찰과 방사선 사진
• 충치 치료 — 아말감, 글라스아이오노머 계열. 레진은 만 12세 이하 영구치에 한해 적용됩니다.
• 신경치료
• 발치 — 사랑니 포함
• 스케일링 — 만 19세 이상 연 1회
• 잇몸 치료 — 잇몸 속 치료, 잇몸 수술
• 치아 홈메우기 — 만 18세 이하 어금니
• 틀니 — 만 65세 이상
• 임플란트 — 만 65세 이상, 평생 2개

대체로 비급여인 것

• 성인의 레진
• 인레이·온레이
• 크라운 대부분 — 지르코니아, 도재
• 브릿지
• 임플란트 — 나이나 개수 조건을 벗어나는 경우
• 교정 — 대부분. 다만 구순구개열 등 일부는 적용됩니다.
• 미백·라미네이트
• 턱관절 장치 — 종류에 따라 다릅니다.
• 불소 도포 — 대부분
• 정기적인 추가 스케일링 — 연 1회를 넘는 경우

왜 헷갈리는가

• 같은 치아, 같은 충치인데 재료로 갈립니다. 아말감으로 때우면 급여, 레진으로 때우면 성인은 비급여입니다. 더 나은 재료가 비급여인 구조라 설명 없이는 납득하기 어렵습니다.
• 나이 기준이 여럿입니다. 12세, 18세, 19세, 65세가 각각 다른 항목의 기준입니다.
• 같은 이름의 치료도 범위가 다릅니다. 잇몸 치료는 급여지만 잇몸 이식은 대부분 비급여입니다.
• 기준이 바뀝니다. 적용 범위가 넓어지는 항목이 있어, 예전 정보가 지금과 다를 수 있습니다.
• 비급여는 병원마다 값이 다릅니다. 정해진 가격이 없기 때문입니다.

확인하는 방법

• 치료 전에 물어보십시오. 「이건 보험이 되나요, 안 되나요」는 당연한 질문입니다.
• 비급여는 미리 고지해야 합니다. 병원은 비급여 항목과 가격을 게시하고 알릴 의무가 있습니다. 안내를 못 받으셨으면 요청하십시오.
• 선택지를 물어보십시오. 「급여로 하는 방법도 있나요」 — 있는 경우가 많고, 차이를 들으신 뒤 정하시면 됩니다.
• 영수증을 확인하십시오. 급여와 비급여가 나뉘어 있습니다.
• 실비보험은 급여의 본인부담금과 일부 비급여를 보장합니다. 가입 내용에 따라 다르니 확인하십시오.
• 진료비를 과다하게 냈다고 생각되면 건강보험심사평가원에 진료비 확인 요청을 할 수 있습니다.

이 설명은 일반적인 안내이며 진단을 대신하지 않습니다. 실제 판단은 구강 검사와 방사선 사진을 거친 뒤에 이루어집니다.